załącznik nr 1D

OŚWIADCZENIE 
o wyrażeniu zgody
na przetwarzanie danych osobowych i udostępnianie wizerunku
(dotyczy opiekuna Powiatowego Konkursu Wiedzy o Koninie i regionie)

…………………………………………………...………………………………………….……………
                                                                  imię, nazwisko opiekuna
                 
………….……………………………………………………...…….…………………………………...
pełna nazwa szkoły

………………………………………………………………………………………………………………………….
adres szkoły
                                                   
Jestem opiekunem następujących uczniów – uczestników Powiatowego Konkursu Wiedzy                  o Koninie i regionie „Poznaj lepiej swoją okolicę” w roku szkolnym ………………………..
………….……………………………………………………...…….…………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….
imiona i nazwiska uczniów – uczestników Konkursu

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016r.                       w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Ustawicznego im. S. Batorego w Koninie moich danych osobowych, w tym wizerunku, w celach związanych z realizacją Powiatowego Konkursu Wiedzy                 o Koninie i regionie.

Zakres przetwarzania i wykorzystania danych obejmuje: nazwisko i imię (imiona) opiekuna, nazwę i adres szkoły, uzyskany wynik uczniów, dla których jestem opiekunem oraz wizerunek uczestnika/opiekuna. 

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1)	dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby ww. Konkursu,
2)	dane osobowe mogą zostać udostępnione w celach związanych z Konkursem (publikacja list                  z wynikami z eliminacji okręgowych oraz centralnych, publikacja listy laureatów i finalistów Konkursu, publikacja sprawozdania, informacji prasowych i zdjęć z przebiegu Konkursu),
3)	podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w Konkursie,
4)	mam prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą Informacyjną, Regulaminem Powiatowego Konkursu Wiedzy o Koninie i regionie oraz akceptuję jego zapisy. 

…………………   ………………	                    ………..……………………………………..
 miejscowość,                   data 		                                             własnoręczny podpis 

UWAGA:
Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać pocztą tradycyjną na adres Organizatora Konkursu wraz protokołem – zgłoszeniem uczniów do finału w terminie do 31 marca 2020 r.